• 2021年神经外科麻醉进展|研究|手术|治疗|麻醉|

    发布日期:2025-01-03 19:54    点击次数:181

    菅敏钰孙婉琛 吴侑煊 王昕馨 王静 王鑫焱 韩如泉国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(10):1009-1015.DOI:10.3760/cma.j.cn321761-20220310-00645EDITORTAL VIEW【述评】1 脑肿瘤手术麻醉进展      1.1 脑肿瘤的术中唤醒麻醉术中唤醒技术一直是神经外科手术麻醉的特色,为了更加安全、高效地进行唤醒手术,应尽量缩短唤醒时间。为此,Lai等回顾分析了307例患者术中唤醒的时间,并讨论了唤醒时间延长的相关因素,结果显示较高年龄、ASA分级均与唤醒时间延长相关,非吸烟者的唤醒时间更长。同时,Kuribara等针对语言功能区胶质瘤患者进行了一项回顾性分析,发现术前未合并症状性癫痫以及肿瘤位于左脑的患者在术中唤醒阶段配合欠佳的风险更高。此外,嗜睡是术中唤醒阶段常见的影响因素之一,严重影响唤醒阶段的神经功能测评,相关研究者为了探究其影响因素进行了一项观察性研究,发现全麻唤醒前1 h内的平均BIS与唤醒期是否发生嗜睡并无相关性,但研究者同时指出,术前西方成套失语量表评分较低的患者可能会在清醒时出现嗜睡,从而影响神经功能测试结果。Kwinta等回顾了25例在术中唤醒下进行幕上颅脑肿瘤切除的患者,旨在观察术中唤醒手术围手术期不良事件的发生情况,结果指出术中最常见的不良事件为高血压、疼痛和心动过速,术后最常见的不良事件为新发失语以及肢体活动不良。1.2 脑肿瘤患者的术中管理经鼻蝶内镜手术是垂体瘤切除的常用术式,局部填塞麻醉可以减少手术操作对鼻黏膜强烈刺激及其引起的血流动力学波动,同时在一定程度上缓解术后疼痛。Konay等开展的一项前瞻性、随机、双盲试验中,48例接受经鼻蝶内镜手术的患者被随机分配到两组,分别接受1.5%利多卡因或0.5%左旋布比卡因(均联合60 mg麻黄碱)进行术前鼻内填塞。结果显示在拔管时利多卡因组的血压低于左旋布比卡因组,即利多卡因联合麻黄碱填塞可能更有利于拔管期间的血流动力学稳定。在高级别胶质瘤患者群体中,即使进行根治性肿瘤切除术,其复发率仍居高不下,这可能是由于手术带来的强烈应激和炎症反应诱导的免疫抑制导致肿瘤复发。既往文献指出吸入麻醉药以及阿片类药物的使用可能引起免疫抑制从而导致相关风险。相比之下,区域麻醉在有效缓解手术应激的同时,可以减少吸入麻醉和阿片类药物的消耗。Sung等进行了一项112例的单中心前瞻性研究指出,头皮神经阻滞为高级别胶质瘤患者无进展生存期延长的独立因素。脑灌注压的维持是肿瘤等占位性脑病变患者麻醉管理的关键,因为它保证了足够的脑血流量以满足脑组织的代谢需求,去氧肾上腺素及麻黄碱作为神经外科手术常用的血管活性药物,可以治疗麻醉相关的低血压和维持脑灌注压。Koch等为量化去氧肾上腺素和麻黄碱对脑肿瘤患者大脑宏观和微循环的影响开展了一项随机对照试验,试验纳入了24例择期行幕上脑肿瘤切除术的患者,随机采用麻黄碱或去氧肾上腺素治疗,在输注试验药物前和输注期间对瘤周和对侧大脑半球进行磁共振扫描并测量毛细血管通过时间异质性。研究结果表明,在两组患者MAP均衡的情况下,接受麻黄碱治疗时对侧大脑半球的毛细血管通过时间异质性更小、且显著增加了瘤周及对侧脑组织的脑血流量和脑组织氧压,即与去氧肾上腺素相比,麻黄碱在改善大脑宏观及微观灌注和氧合方面更胜一筹。既往研究中,神经外科手术切皮时使用1 g/kg的20%甘露醇可以改善脑松弛度。然而在实际临床工作中,使用这个剂量常常不能使神经外科医师获得满意的脑松弛度。为了探究更佳的输注时间,Zhang等将100例接受择期幕上肿瘤切除术伴中线移位的患者随机分配至两组,包括接受早期(麻醉诱导后立即)或常规(切皮时)给予1 g/kg的20%甘露醇,结果发现将甘露醇输注开始时间提前至切皮前1 h左右可以更加有效地改善脑松弛度并降低颅内压(intracranial pressure, ICP)。除输注时间外,为了更有效地在围手术期管理ICP,研究者们针对高渗溶液的选择也进行了探讨,既往研究表明,碳酸氢钠和高浓度盐水也可起到同样的作用,Barik等为了比较这三种溶液的效果开展了一项随机对照研究,结果发现相较于3%高渗盐水和20%甘露醇,输注8.4%的碳酸氢钠溶液可以更好地改善脑松弛评分并维持血流动力学稳定。1.3 脑肿瘤患者的术后镇痛治疗目前,针对开颅手术术后疼痛的发生,最常见的解决方法是应用阿片类药物,或可选择联合非阿片类镇痛药。然而,阿片类药物带来的嗜睡等副作用可能会干扰神经外科医师对患者术后早期的神经功能评估,甚至导致不良预后。为此,Bojaxhi等对91例额颞部幕上肿瘤患者进行了回顾性分析,56例患者在局麻下进行了清醒开颅手术,其他35例在全身麻醉下进行开颅手术。结果显示:与全麻相比,局麻可以更加有效地缓解术后疼痛,并减少阿片类药物的使用以及其所带来的副作用(如术后早期的嗜睡等)。值得注意的是,Skutulienė等同样针对神经外科手术围手术期疼痛管理设计了一项前瞻性随机对照研究并得出了类似的结论,即头皮神经阻滞与切口浸润麻醉以及术后静脉镇痛相比,更有助于降低开颅手术患者术后疼痛的发生率和严重程度,并减少镇痛药的使用。与成年患者相比,神经外科患儿术后疼痛的预防和治疗更具有挑战性。近期的一项Meta分析纳入了11项相关研究,其中包括4项随机对照研究、5项前瞻性队列研究以及2项回顾性研究。通过汇总分析,研究者指出目前最安全、有效的术后镇痛方式为应用阿片类药物或扑热息痛等非甾体抗炎药联合区域镇痛(如头皮神经阻滞)。1.4 脑肿瘤患者围手术期管理对术后转归的影响术后恶心呕吐为神经外科手术术后常见的并发症之一,为探讨安全、有效的预防治疗方案,Eryilmaz和Farooque进行了一项前瞻性随机对照研究,研究比较了地塞米松8 mg联合甲氧氯普胺10 mg或单独应用地塞米松8 mg对神经外科颅脑肿瘤切除术患者术后恶心呕吐的预防治疗效果,结果指出联合用药组术后恶心、呕吐的发生率更低,即地塞米松联合甲氧氯普胺更有利于预防神经外科手术后恶心呕吐的发生。大型手术患者术后谵妄的发生率并不低,尤其是神经外科手术患者。它通常表现为精神状态的急剧变化、波动过程、注意力不集中、思维混乱和认知功能障碍。与此同时,衰弱的患者占总体手术人群的13%~46%,并与术后不良结局相关。研究发现,衰弱可能会导致术后认知能力下降,为确定术前衰弱与神经外科术后谵妄之间的相关性,Wang等进行了一项回顾性研究,发现在择期行脑肿瘤切除术患者中,术前衰弱与术后谵妄、住院时间和总费用增多相关,术前对患者进行衰弱评估并进行适当的管理可预防术后谵妄。围手术期精神心理的管理近年来逐渐受到相关学者的重视,为探究脑肿瘤患者开颅术后抑郁症的发生率和相关因素,以及其对远期病死率的影响,Oh等进行了一项观察性研究,共纳入了4 275例既往行颅内肿瘤切除术患者,结果发现17%(727例)的患者在开颅术后新诊断为抑郁症,且与术后2年的全因病死率增加相关。高龄、农村地区、新发脑功能障碍、住院时间延长以及潜在的其他精神类疾病可能是术后新发抑郁症的危险因素。为了探究氯胺酮是否可以缓解神经外科术后的抑郁症状,Zhou等进行了一项随机对照研究,纳入术前具有中到重度抑郁症状的幕上肿瘤患者84例,随机分至氯胺酮组或对照组,氯胺酮组给予0.5 mg/kg氯胺酮40 min,对照组给予等剂量生理盐水,评估术后3 d抑郁评分改善50%的比例,结果显示术中注射氯胺酮可以安全地改善神经外科手术患者的抑郁症状。为了进一步提高脑肿瘤患者术后恢复及预后转归,研究者们一直致力于提高神经外科手术围手术期的患者管理。加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指在围手术期通过多模式干预以改善患者预后,但其在神经外科中仍然是一个相对较新的概念,目前仍然缺少神经外科ERAS的相关指南。Agarwal等进行了一项关于神经外科ERAS现状调查,58.9%的医疗机构目前已经开始设计并在医疗活动中进行ERAS管理,但对应群体多为脊髓脊柱手术患者,而针对开颅患者的ERAS方案仍不明确。近期,一项Meta分析指出,虽然目前尚无神经外科相关ERAS指南,但仍可使用循证医学支持并加速择期开颅术后康复:术前ERAS包括全面的术前教育、精神心理评估以及抗生素、激素类抗癫痫药物的预防性使用等;麻醉相关要素包括区域阻滞或头皮阻滞、避免或减少有创监测、术中限制甘露醇的使用等;其他术中要素包括使用可吸收的皮肤缝合线和避免伤口引流;术后ERAS要素包括早期拔管、早期活动、早期液体降阶梯治疗及早期摄入固体食物和液体等。近期,一项纳入了151例择期开颅手术患者的前瞻性随机对照研究显示,在神经外科中实施ERAS较常规围手术期管理可减少住院时间及住院费用,同时减少患者术后并发症的发生并加速术后康复。2 脑血管病手术麻醉进展      2.1 出血性脑卒中手术麻醉管理动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是颅内血管破裂血液进入蛛网膜下腔引起的一系列临床综合征,在手术治疗前,aSAH患者早期治疗管理十分重要,包括控制血压、缓解疼痛、预防癫痫、保证充足的氧合和通气等。近期有回顾性研究提出通过超早期麻醉来达到早期治疗管理目标,即在早期通过麻醉手段将患者的生理参数调整至最佳状态:早期机械通气避免低氧血症、低碳酸血症或高碳酸血症,麻醉镇静有效对抗癫痫,血压也更容易管控,更有利于预防动脉瘤再破裂。该研究共回顾了191例患者,所有入组患者都是在入院后立即接受全身麻醉(入院到麻醉时间平均为22 min),并在6 h内接受手术干预。研究结果表明,aSAH患者实施超早期麻醉是安全可行的,患者接受超早期麻醉再出血的比例更低。该研究提供了一个很好的临床思路,但还需要进一步研究来证实。aSAH患者可能因为出血导致ICP增高、继发的脑灌注不足以及脑水肿,都可能会使脑张力增加从而增加手术治疗的难度。因此,尽早降低ICP、降低脑代谢有利于防止术中脑肿胀。吸入性麻醉药尽管能降低脑代谢,但在较高浓度下会导致脑血管扩张,增加ICP,尤其对颅内顺应性已经下降的患者可能是不利的。过度通气可能有利于将吸入性麻醉药的扩血管作用降至最低。近期Athiraman等的两项回顾性研究提示,吸入麻醉药可能有助于改善aSAH术后的脑血管痉挛,但该研究为单中心回顾性研究,且样本量较小,证据等级不佳。如何从麻醉药物选择上改善脑灌注,降低脑张力以及改善患者神经功能预后还需要更深入的研究。但鉴于生理学原理,避免脑血管扩张造成脑张力增加,对于ICP明显升高的重度aSAH患者,首选丙泊酚麻醉可能更有利。2.2 缺血性脑卒中手术麻醉管理既往研究证明,急性缺血性脑卒中患者血管内治疗期间的低血压和高血压均与不良预后相关,MAP低于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)超过10 min,或高于90 mmHg超过45 min预示着较差的神经功能结局。然而2021年针对亚洲高危缺血性卒中患者心血管事件的预防试验二次分析证明,血压的波动加快了缺血性脑卒中患者的认知功能恶化,强调了血压动态变化对于缺血性卒中的预后影响。但是具体哪一种血压(SBP、DBP、MAP、脉压)的波动变化更显著,目前的Meta分析尚无明确定论。关于围手术期的血压控制方案,针对加强控制高血压和溶栓卒中研究的回顾性分析表明,将SBP>150 mmHg的患者随机分为强效降压组(目标血压130~140 mmHg)或标准化降压组(目标血压SBP<180 mmHg),强效降压组显著增加患者病死率,但是降低患者脑实质出血风险。然而,急性缺血性卒中成功血管内治疗后强化降压研究中,在急性缺血性脑卒中和前循环大血管闭塞并在血管内治疗后成功再灌注的患者中,与标准化降压组相比(SBP目标为130~185 mmHg),强效降压组(SBP目标为100~129 mmHg)并没有减少24~36 h的影像学检查显示的实质内出血。由此可见,尚需要进一步的血压分析,包含时间累积效应分析,来制定更加合理的围手术期血压管理方案。因急性缺血性脑卒中大血管阻塞行血管内介入治疗队列人群中,21.7%发展为早期神经功能恶化(early neurological deterioration, END),24 h内最高体温是END的独立危险因素。当24 h内的最高体温无论低于或高于37.0 °C时,END的风险均增加。发热也与END独立相关。除此之外,有研究报道体温与卒中后感觉运动缺失的关系,结果为感觉运动恢复与皮肤温度差异和触觉敏感性相关。上述研究强调了临床常规监测的忽视点是围手术期管理的关键。2.3 颈动脉内支架植入术麻醉管理颈动脉内支架植入术是治疗颈动脉狭窄的主要措施,术中血流动力学的改变影响其预后。一项纳入超过3 000例患者的Meta分析指出,尽管颈动脉内支架植入术成功率高、病死率低,但是仍旧存在一定数量的神经系统并发症(如大血管卒中、微卒中、短暂性脑缺血发作,以及低血压或心动过缓、心肌梗死)。在回顾性研究中,14.1%的患者术前存在需要阿托品治疗的心动过缓,11.7%的患者术后存在需要升压药物控制的持续性低血压。调整后的逻辑回归证明颈动脉球部狭窄是术前心动过缓和术后持续性低血压的独立危险因素。术前两种及以上的抗高血压药物的使用是术后持续性低血压的保护因素。2.4 烟雾病手术麻醉管理烟雾病是颅内血管病,以双侧颅内颈内动脉狭窄、脑基底侧支血管网异常为特征。烟雾病可以造成极其严重的永久性的神经功能并发症。维持适宜的容量、血压,严格控制血中二氧化碳浓度,提供术后镇痛,防止过度通气是此类患者麻醉期间的常规目标。术前使用药物(咪达唑仑)或非药物方式缓解患儿焦虑紧张情绪减少过度通气,术中常规使用动脉穿刺置管、中心静脉置管和脑电监测对于预后的影响缺乏大型研究支持,近红外光谱对这类患者似乎有益。围手术期维持循环稳定,保持脑灌注压的恒定,建议使用丙泊酚联合用药(芬太尼、瑞芬太尼、利多卡因)诱导插管。术中液体管理建议在维持脑灌注压的基础上进行正常容量或超容量补液,术中尿量>4 ml/kg与预后相关。术中保持氧供、适当通气防止低氧血症、高碳酸血症和低碳酸血症发生。患儿应注意保温,防止因低温造成的脑灌注不足。短暂性神经事件(transient neurological event, TNE)发作与烟雾病患儿卒中有关。日本的研究发现,全麻下行颞浅动脉‑大脑中动脉旁路移植术患儿中,39%的患儿术后1周内发生过TNE,其中哭闹是TNE的独立危险因素,而术后镇静可以降低TNE发生风险,但是术前药物使用和麻醉方式与TNE无关。然而,针对烟雾病患儿施行全麻下非神经外科血运重建手术的回顾性队列研究表明,麻醉期间神经系统并发症发生率为0.85%,且这些症状与缺血性发作一致,并没有远期后遗症。针对成年人小样本的观察性研究证实,全麻下颞浅动脉‑大脑中动脉旁路移植术患者在标准化的术中管理下,性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟饮酒史、术中有创血压检测、联合肌肉血管融合术以及七氟醚的使用都不是术后并发症的危险因素,且低碳酸血症和高碳酸血症也不是术后并发症的独立危险因素。综上所述,烟雾病患者围手术期管理需要根据患者的年龄特点分别处理,进行个体化的围手术期监测。3 颅脑创伤(traumatic brain injury, TBI)手术麻醉进展      3.1 TBI患者的围手术期管理TBI患者的麻醉管理要求麻醉医师在降低ICP、维持脑灌注压、避免继发性损伤和优化手术条件之间取得有利于患者预后的最佳平衡。在麻醉管理中可以通过气管插管、机械通气、液体复苏消除潜在风险(如缺氧、血二氧化碳分压极端改变、低血压和电解质紊乱等),尽量减少继发性脑损伤带来的不利后果。外伤性脑损伤常引起ICP升高,进而导致脑灌注压降低,引起脑缺血。Anania等进行的系统性研究指出,有创颅内压(invasive intracranial pressure, I‑ICP)监测可以有效指导脑损伤后ICP升高的治疗。对于TBI后CT检查出现异常的患者、脑影像正常但临床体征提示存在继发性脑损伤的患者,以及那些无法进行神经系统检查的患者,均应进行I‑ICP监测,开始I‑ICP监测的阈值为ICP>22 mmHg。Lu等的研究探讨了减压手术后的心率变异性对于重度TBI患者临床结局的预测价值,研究结果表明心率变异性的时域测量在预后不良组和死亡组中显著降低,而极低频和总功率在功能预后良好的患者中则显著升高。研究提示心率变异性及其衍生变量可能是重度TBI患者预后的有效预测因素。高渗疗法是临床上可有效降低ICP、改善脑组织灌注的手段之一。甘露醇和高渗生理盐水(hypertonic saline, HS)被广泛应用于TBI后ICP升高的治疗,但两者之间的临床优势尚未得到明确证实。Roquilly等进行的多中心随机临床研究探讨了持续输注HS对于外伤性脑损伤患者6个月后神经功能的影响。研究纳入了370例中重度TBI患者,并随机分为持续输注20%HS加标准治疗组以及单纯标准治疗组,以TBI 6个月后扩展格拉斯哥转归量表的评分作为主要结局指标,评价TBI后持续20%HS输注对于术后神经功能的改善作用。最终共有359例患者完成试验,结果显示,在中重度TBI患者中,与标准治疗相比,持续输注20%HS治疗对TBI 6个月后的神经状态没有显著改善。近期的一项Meta分析共纳入了12项随机对照研究,旨在研究HS与甘露醇治疗TBI后ICP的疗效,最终有464例符合条件的病例纳入数据分析。虽然研究结果未发现两组间病死率差异有统计学意义,但与甘露醇治疗组相比,HS治疗组治疗后90~120 min时ICP明显降低,且治疗后30~60 min以及90~120 min时HS治疗组的脑灌注压显著高于甘露醇治疗组。在研究中虽有迹象表明HS治疗TBI相关ICP升高的效果可能优于甘露醇,然而目前研究间结论的争议性仍然存在,还需要进一步的研究来得出更为明确的结论。3.2 TBI患者围手术期药物应用近几十年来,临床上普遍认为氯胺酮对ICP有不利影响,因此在TBI患者的麻醉以及镇静中氯胺酮一直被排除在外。而近期Godoy等的系统研究则对此提出了不同看法,认为氯胺酮在严重TBI患者的急性期镇静治疗中可能发挥有利作用。与其他镇静药物不同,氯胺酮不抑制呼吸活动或气道反射(除极高剂量外),也不会损害大脑血管系统的二氧化碳自我调节机制。这些特性使得氯胺酮能为TBI患者提供安全有效的深度镇静镇痛。近期的多项研究表明氯胺酮以不均匀的方式导致血管舒张,增加脑血流量,其中在额叶和岛叶增加,而在颞叶、小脑或脑桥则减少,因此氯胺酮仅可引起ICP的暂时变化,而没有改变脑灌注压,并且未发现对患者预后(病死率以及重症监护率)产生不良影响。TBI患者是发生静脉血栓栓塞的高危人群,且由于人口老龄化的增加,TBI人群中接受抗凝药物治疗(anticoagulation therapy, ACT)的患者比例也逐渐增加。然而,ACT相关的出血性TBI的进展可能会对患者造成毁灭性的影响,甚至危及生命。近期在Matsushima等进行的多中心前瞻性观察研究中发现,早期ACT与TBI进展的高风险相关。研究纳入了168例在住院期间接受ACT的出血性TBI(硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内出血、蛛网膜下腔出血)患者,以ACT后TBI临床进展的发生率为主要结局指标,其中16例(9.6%)患者在ACT后发生了临床显著的TBI进展,其开始ACT的时间明显早于未出现TBI进展的患者。研究结果显示,在开始ACT之前,应该仔细权衡出血和血栓栓塞风险,使患者临床受益最大化。颅内出血是TBI后的常见并发症,甚至可引起脑疝及死亡。以往有研究发现氨甲环酸可安全降低外伤性颅外出血患者的病死率。近期的一项大规模多中心随机对照研究纳入了29个国家的175家医院,旨在评估氨甲环酸对外伤性颅脑损伤患者死亡、残疾和血管阻塞事件发生的影响。研究共纳入9 127例创伤后3 h内的TBI患者,并随机分为氨甲环酸组以及安慰剂组,主要评估了TBI患者伤后28 d内住院期间病死率。研究结果显示,氨甲环酸可降低轻至中度TBI患者的死亡风险,但在重度TBI患者中死亡风险则没有明显降低。虽然研究未能准确评估治疗时机对结果的影响,但研究仍然发现创伤早期氨甲环酸治疗可改善轻度至中度TBI患者的生存率,未来将进一步探索早期应用氨甲环酸对轻度TBI患者的影响,并探索其他可能改善TBI患者生存状态的治疗方式。


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